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　　以下是正文

　　来源：建设监理

　　导读：死亡四人的工程事故，难得一见的是，没有追究监理人员的刑事责任！调查组做出了公正的调查！我们不回避责任，但我们也不承担不属于我们的责任！（建设监理）

　　上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告（具体公司名称及个人名隐去）

　　2016年3月25日16时35分左右，位于东大名路1075号一在建工地，发生一起较大起重伤害事故，造成4人死亡。

　　事故发生后，市政府副秘书长金兴明、黄融对该起事故迅速作出指示，要求一是尽全力做好伤员抢救工作，同时安抚好家属情绪；二是成立事故调查组，将事故原因、责任等调查清楚；三是深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业主体责任。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市住房城乡建设管理委、市公安局、市总工会及虹口区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、取样检测等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位情况

　　1.建设单位

　　2.监理单位

　　3.总包单位

　　4.专业分包单位

　　5.劳务分包单位

　　（1）上海厚实建筑安装工程有限公司（以下简称“厚实公司”）。

　　（2）上海舒志建筑工程有限公司（以下简称“舒志公司”）。

　　6.机械租赁单位

　　上海紫洵建设机械设备有限公司（以下简称“紫洵公司”）

　　(二)合同签订情况

　　1.建设单位与总包单位签订《星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目（原海门路55号地块三～七期项目）总承包工程合同文件》，约定由总包单位作为项目承包人。承包项目包括：地下室（机房、车库及商业）、裙房大型购物中心、国际5A级写字楼、高档公寓式办公楼及会所；标段为裙房及塔楼总承包工程。

　　2.建设单位与监理公司签订《星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目（原海门路55号地块三～七期）建设工程监理合同》，约定由监理公司（监理人）向建设单位（委托人），按照合同约定提供监理与相关服务。

　　3.总包单位与机施公司“就施工机械（含设备安装、拆卸）施工事宜”，签订《施工机械分包合同》，约定由机施公司为星港国际中心三～七期项目提供两台STL720型塔式起重机，并配备随机操作人员（每台2人）。

　　总包单位（总承包）与机施公司（分包）签订《施工分包合同》，约定星港国际中心三～七期项目金属结构工程由机施公司分包。工程范围包括施工图纸所表明的金属结构工程。承包方式为包工、包料、包质量、保工期、包节点补充或者深化，包所有材料检测、包功能检测、包审图、包安全文明环保和包协调管理。

　　4.总包单位（甲方）与厚实公司（乙方）签订《建设工程劳务分包施工合同》，约定星港国际中心三～七期项目部分工程由厚实公司承包，承包范围为东塔楼地上结构工程，包括：一结构（钢筋、模板、钢管脚手架、底板支撑、混凝土浇捣、电焊焊接等工程），二结构（砌筑、楼底板浇筑）。承包方式为劳务分包。

　　5.机施公司与紫洵公司签订《机械设备租赁合同》，双方约定甲方（机施公司）因工程施工需要，向乙方（紫洵公司）借入外附式STL720塔式起重机贰台。

　　6.机施公司与舒志公司签订劳务分包合同，约定星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目部分工程由舒志公司承包，承包范围为东塔楼的钢结构吊装焊接等；工作内容为完成现场所有与钢结构施工有关的工作内容等。承包方式为劳务（包辅料、包辅助设备）。

　　（三）项目及工艺情况介绍

　　星港国际中心项目位于上海虹口区的中心区域，基地范围东至海门路、南至东大名路、北至东长治路。基地总面积40577.40平方米，由2幢办公楼和一座三层24米高的主题商业中心组成，其地上建筑面积为261086平方米，地下总面积为191778平方米。

　　发生事故的位置位于该项目东塔楼E08电梯井（图纸编号）。东塔塔楼建筑总高度262m，共55层，核心筒平面尺寸17.2×32.7m，主体结构为钢筋混凝土核心筒和钢框架组合的结构体系，共布置爬模外架14组，爬模内架5组，电梯井筒架（以下简称“筒架”）7组。

　　按照施工方案规定，筒架提升及施工作业过程如下：

　　（1）墙体混凝土强度达到施工方案设计要求后，吊挂保险钢丝绳，并安装提升钢丝绳，内收承重销，作业人员撤离筒架，提升筒架到上一楼层的预留孔位置，承重插销就位固定后即可拆除提升钢丝绳。

　　（2）绑扎混凝土墙体钢筋、拆模、清理模板。

　　（3）将手拉葫芦挂在筒架钢板吊耳和大模板吊环上，利用人力提升大模板一个楼层，合模就位。

　　（4）浇筑墙体混凝土并养护，卸下活动载荷，进入下一施工段流程。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2016年3月25日16时许，厚实公司木工班组带班人朱国礼按照工作计划，与白贵杰、白连合、朱继敏、彭定忠、张湃共6人，进入东塔楼核心筒E08电梯井实施筒架提升作业。其中朱国礼、白贵杰、白连合站立在筒架底部（位于核心筒第六层位置，标高约33米），配合进行筒架提升作业。朱继敏站立在筒架上部进行司索等作业。彭定忠站立在核心筒主体结构第六层底板，通过对讲机（频道2）进行指挥信号工作。张湃站立在核心筒主体结构第八层底板（标高约42米），通过对讲机（频道2）接受彭定忠传递来的信息后，将信息传递给站在身边的舒志公司作业人员张春喜。张接受信息后，再通过自己所持有的对讲机（频道7）指挥东塔塔机驾驶员陈阵玲进行起吊作业。

　　16时30分左右，在筒架起吊前，作业人员朱继敏站立在筒架顶部，将两根钢丝绳系挂在筒架顶部横梁中间“八字”腹杆位置，随后筒架开始提升。在提升过程中，站立在筒架内部的厚实公司作业人员先后将底部的承重销抽出，随后采取脚抵住电梯井内壁的方式，避免筒架在上升过程中受阻。16时35分左右，固定在筒架顶部的其中一只３吨手拉葫芦吊钩卡在模板围檩与吊耳之间，起升载荷陡增，致使两根吊索钢丝绳先后断裂，筒架内的4名厚实公司作业人员随筒架一同坠落，筒架坠落高度约为33米。

　　（二）救援情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话和110报警电话，同时向上级部门报告。17时左右，总包单位相关部门管理人员赶到现场组织救援及现场协调工作，17时05分左右，120到达现场，经120急救人员确认白贵杰、朱继敏、白连合当场死亡，朱国礼被紧急送往上海市第一人民医院抢救，于当日19时30分左右，经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

　　（一）死者情况

　　1.朱继敏，男，45岁，河南籍；

　　2.白贵杰，男，50岁，河南籍；

　　3.白连合，男，46岁，河南籍；

　　4.朱国礼，男，36岁，河南籍；

　　上述4人分别与厚实公司建立事实用工关系，工种均为木工。

　　（二）直接经济损失

　　事故造成直接经济损失约585.52万元。

　　四、现场勘查、检测鉴定及分析意见

　　（一）现场勘查情况

　　1.事故发生地点位于东大名路1075号，星港国际中心项目三～七期东塔楼（A2区）混凝土核心筒E08电梯井。

　　2.核心筒结构完成7层施工。核心筒平面尺寸17.2米×32.7米，主体结构为钢筋混凝土核心筒和钢框架组合的结构体系，共布置爬模外架14组，爬模内架5组，电梯井筒架7组。

　　3.筒架为管架结构，分6步，总高度为11.74米。

　　4.筒架顶部四角位置挂有8个3吨的手拉葫芦。

　　5.筒架顶部横梁中间“八字”腹杆位置，有捆绑钢丝绳摩擦的痕迹。

　　6.筒架提升的吊机型号为动臂式塔式起重机STL720，吊钩下部留有钢丝绳。规格为：6*37+FC、直径15毫米。钢丝绳端部已断裂，部分钢丝绳呈卷曲状态。

　　7.筒架上“八字”腹杆处留有小段钢丝绳，规格为6*37+FC、直径15毫米。钢丝绳端部已断裂，部分钢丝绳呈卷曲状态。

　　8.事故现场筒架底层留有槽钢双拼檩条（长度分别为1370毫米，930毫米）、穿墙螺栓、安全帽、工作鞋等散件物品。

　　9.筒架其他层面均可见穿墙螺栓等散件物品。

　　10.电梯井内壁模板顶部缺失一段双拼檩条，离地约37米。

　　11.留在筒架上的其中一只3吨手拉葫芦吊钩连接螺栓处和吊钩位置均可见部分摩擦痕迹。

　　（二）检测鉴定情况

　　1.钢丝绳：2016年3月27日，上海材料研究所检测中心根据现场截取的同型号、同批次钢丝绳（规格：6*37+FC、直径15毫米）进行抗拉力检测，并出具了检测报告（报告编号2016-L-2372、编号2016-L-2373），经检测抗拉力值分别为117KN、109KN。

　　2.起重机：2015年12月18日，现场使用的动臂式塔式起重机STL720通过了上海市建设机械检测中心有限公司的检测，经验收合格，有效期半年。

　　3.气象情况：2016年3月25日，当日气象情况为多云，13℃，北风≦3级，符合专项施工方案中气象条件。

　　4.死亡人员鉴定情况

　　(1)2016年4月12日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》（编号分别为：司鉴中心［2016］病鉴字第104号、第105号、第106号）表明，白贵杰、朱继敏、白连合三人系高坠致全身多发伤死亡。

　　(2)2016年3月25日，上海市第一人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（编号No.1123635）表明，朱国礼因高坠伤引发全身多发伤导致死亡。

　　（三）专家分析意见

　　2016年4月1日，专家组通过现场勘查、实物取证、查阅文档与质询以及进行模拟还原试验等工作，对事故的发生提出如下技术意见：

　　造成筒架坠落的原因主要是作业人员未按照专项施工方案和相关规定的4点平衡吊装，实际采用2点吊装，同时起吊作业人员未撤离筒架。不稳定的钢丝绳吊挂和不平衡的载荷致使筒架被卡，起升载荷陡增，致使吊索钢丝绳破断，最终导致筒架从电梯井内坠落至地面层。

　　五、事故原因及事故性质

　　（一）直接原因

　　筒架提升作业时，作业人员未按照施工方案的4点平衡吊装，拆除手拉葫芦。实际采用2点吊装，造成钢丝绳吊挂的不稳定；在筒架内配合提升作业的人员未撤离，加大了载荷的不平衡，致使3吨手拉葫芦吊钩与模板围檩卡住，起升载荷陡增，吊索钢丝绳破断，导致筒架和筒架内的作业人员从电梯井内坠落至地面层。

　　（二）间接原因

　　1.厚实公司

　　作业人员无证从事建筑起重信号司索工作，未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊；现场负责人未按施工方案要求，对作业人员进行正确的安全技术交底；安排无资格的作业人员从事起重吊装作业；主要负责人未认真督促、检查本单位的安全生产工作；公司未对相关作业人员进行安全生产教育和培训。

　　2.舒志公司

　　作业人员无证从事建筑起重信号司索工作，未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊；主要负责人未认真督促、检查本单位的安全生产工作；公司未对相关作业人员进行安全生产教育和培训；对公司无证人员从事建筑起重信号司索作业情况失察。

　　3.机施公司

　　相关管理人员对施工现场起重吊装作业管理不善，未制定有针对性的安全管理措施；对劳务分包单位存在作业人员无证从事建筑起重信号司索工作的情况失察；对区域内多家单位进行起重吊装作业的情况未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。

　　4.总包单位

　　相关管理人员履职不力，在对承包单位组织开展施工方案的安全技术交底时存在疏漏；对项目管理人员履职不力的情况失察；对项目内的承包单位未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。

　　5.监理公司

　　相关监理人员未对施工方案交底、过程监控和提升前后的验收等工作实施有效监理；对特殊工种作业人员持证上岗的情况检查不力；对专业 履职不力情况失察。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及处理意见

　　（一）事故责任人员的责任认定及处理意见

　　1.厚实公司

　　（1）朱XX等4人，厚实公司作业人员在筒架提升前未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）撤离筒架。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（2）彭XX，厚实公司在“星港国际中心项目”的事实员工。事故发生时无证从事建筑起重信号司索工作，未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊。对事故负有直接责任。

　　（3）张X，厚实公司在“星港国际中心项目”的事实员工。事故发生时无证从事建筑起重信号司索工作，未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊。对事故负有直接责任。

　　（4）孙XX，厚实公司在“星港国际中心项目”的负责人。未按施工方案要求，对作业人员进行正确的安全技术交底；安排无资格的作业人员从事起重吊装作业。对事故发生负有管理责任。

　　（5）蒋XX，厚实公司法定代表人，总经理。厚实公司安全生产第一责任人。未履行安全生产负责人法定职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。

　　2.舒志公司

　　（1）张XX，舒志公司在“星港国际中心项目”的作业人员。事故发生时无证从事建筑起重信号司索工作，未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊。对事故负有直接责任。

　　（2）沈XX，舒志公司在“星港国际中心项目”的现场安全负责人。对无证人员从事建筑起重信号司索工作失察。对事故发生负有管理责任。

　　（3）袁X，舒志公司法定代表人、总经理。舒志公司安全生产第一责任人。未履行安全生产负责人法定职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。

　　3.机施公司

　　李X，机施公司在“星港国际中心项目”专业分包项目经理，该专业分包项目安全生产第一责任人。对施工现场起重吊装作业管理不善，未制定有针对性的安全管理措施；对劳务分包单位存在作业人员无证从事建筑起重信号司索工作的情况失察。对事故发生负有管理责任。

　　4.总包单位

　　（1）郁X，“星港国际中心项目”总工程师，总包单位总承包部第一项目管理公司总工程师。在对承包单位组织开展施工方案的安全技术交底时存在疏漏。对事故发生负有管理责任。

　　（2）张XX，“星港国际中心项目”项目经理，该项目安全生产第一责任人。对项目管理人员在对承包单位组织开展施工方案的安全技术交底时存在疏漏的情况失察。对现场存在无证人员从事建筑起重信号司索作业情况失察。对事故发生负有管理责任。

　　（3）黄X，总包单位总承包部第一项目管理公司总经理，安全生产第一责任人。对项目管理人员履职不力的情况失察。对事故发生负有领导责任。

　　（4）张XX,总包单位总承包部总经理。对项目管理人员履职不力的情况失察。对事故发生负有领导责任。

　　5.监理公司

　　（1）王XX，监理公司在“星港国际中心项目”的土建专业 。未对施工方案交底、过程监控和提升前后的验收等工作实施有效监理，对特殊工种作业人员持证上岗的情况检查不力。对事故发生负有监理责任。

　　（2）康X，监理公司在“星港国际中心项目”的项目总监，该监理项目安全生产第一责任人。对专业 履职不力情况失察。对事故发生负有管理责任。

　　彭XX、张X、张XX涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任（）。

　　建议市、区人民政府相关职能部门对蒋XX、袁X、李X、张XX、王XX（监理人员）等依法予以行政处罚。

　　责成厚实公司、舒志公司、机施公司、监理公司、总包单位对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。

　　（二）事故责任单位的责任认定及处理意见

　　1.厚实公司，未对相关作业人员进行安全生产教育和培训，导致作业人员安全意识淡漠，作业过程中缺乏必要的安全生产知识，未能采取有效的安全防护措施。安排无资格的作业人员从事起重吊装作业。对事故发生负有责任。

　　2.舒志公司，未对相关作业人员进行安全生产教育和培训，导致作业人员安全意识淡漠，作业过程中缺乏必要的安全生产知识，未能采取有效的安全防护措施。对公司无证人员从事建筑起重信号司索工作情况失察。对事故发生负有责任。

　　3.机施公司，对区域内多家单位进行起重吊装作业的情况未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。对事故发生负有责任。

　　4.总包单位，对项目内的承包单位未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。对事故发生负有责任。

　　责成总包单位向市国资委做出深刻检查。

　　建议市相关职能部门对机施公司、监理公司、总包单位依照有关规定分别实施约见警示谈话。

　　建议市、区人民政府相关职能部门对上述企业依法予以行政处罚。

　　相关职能部门、企业对责任人员及责任单位的处理结果报市安全监管部门。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　(一)深刻吸取事故教训

　　相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出来的问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性。一是企业技术管理部门要从本质安全的角度进一步完善对施工方案的编制及审查工作，确保作业现场施工方案的唯一性与可操作性；二是企业现场管理人员要按照职责规定，认真开展对劳务分包单位的安全生产教育培训工作，并督促劳务分包单位落实对作业人员的安全生产教育培训工作，努力提高作业人员的自我保护意识；三是企业各级负责人在布置、协调生产任务的过程中要同时落实安全生产管理责任，加大对生产现场的监管力度；四是要按照《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全监管总局令第17号）的要求，进一步完善应急预案管理，加强实地应急演练，第一时间落实对事故现场的应急救援措施，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

　　（二）强化施工作业现场安全职责的落实

　　企业各级负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任。针对本单位当前安全生产工作中存在的薄弱环节，从组织领导、工作制度、监督机构和管理方法手段等方面采取有效措施，加大对重点项目和重点施工环节的检查力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，加大安全管理的执行力度，确保安全生产的各项工作落到实处。

　　（三）切实履行安全监管职责

　　属地监管部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，坚决落实管行业必须管安全的要求，切实履行安全生产属地监管的职责。要认真组织开展隐患排查治理工作，以更加坚决的态度、更加务实的作风、更加有力的措施，督促相关单位依法落实安全生产主体责任，完善各项安全管理制度，强化问责考核力度，把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，努力确保属地安全生产形势稳定可控。

　　上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查组

　　2016年5月11日

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